Cinco passos para a Cirurgia da Coluna

A cirurgia da coluna é dividida em diversos passos:

  • Primeiro - Exercícios, fisioterapia, medicamentos.
  • Segundo - Procedimentos para alívio de dor.
  • Terceiro - Cirurgia minimamente invasiva da coluna.
  • Quarto - Estabilização dinâmica.
  • Quinto - Cirurgia aberta de fusão convencional.

Evitar ao máxima a cirurgia de artrodese pois sabemos que 90% dos pacientes melhoram com tratamento conservador e abordagens minimamente invasivas proporcionando uma recuperação mais rápida com retorno às atividades.

A hérnia de disco cervical ocorre quando o disco intervertebral sofre uma ruptura na sua parte externa com o extravasamento do conteúdo interno “ núcleo pulposo” causando uma compressão de alguma aiz nervosa cervical

As raízes cervicais são responsáveis pela inervação sensitiva e motora dos membros superiores, então a sua compressão pode ocasionar dor, formigamento, anestesia, perda de força na região do membro superior em que a raiz é responsável.

  • Dor cervical com irradiação para musculatura do trapézio e algumas vezez até a escápula.
  • Dor irradiada para o membro superior que geralmente piora quando esticamos o braço e melhora quando o levantamos
  • Parestesia “formigamento” em alguma região do membro superior -Diminuição de sensibilidade
  • Diminuição dos reflexos nos membros superiores
  • Diminuição de força em membro superior restrito a região do membro superior inervada pela raíz nervosa comprimida

    Na hérnia de disco cervical esses sintomas podem apresentar-se isolados ou associados dependendo da evolução e gravidade do caso.

    A maioria dos casos melhora com o tratamento conservador uso de medicações analgésicas e fisioterapia e bloqueios de dor. Não havendo melhora indica-se o procedimento cirúrgico.

    Os bloqueios de dor radicular e epidural podem ser uma opção para o tratamento da dor sem a necessidade de cirurgia.

    A nucleoplastia cervical apesar de uma opção no tratamento tem uma indicação restrita aos casos em que não há ruptura do ligamento longitudinal posterior, ou seja na protusão de disco.

    O tratamento cirúrgico pode-se ser realizado através de cirurgias minimamente invasivas com mini-incisões e a colocação de próteses ou cages intervertebrais

    Hérnia de Disco Lombar

    A coluna vertebral é constituída pelas vértebras e entre elas há o disco intervertebral que é responsável pelo amortecimento do impacto e ajuda também na movimentação e resistência da coluna. O disco é constituído por duas partes o ânulo fibroso e o núcleo pulposo que tem a aparência de um gel. Quando o disco intervertebral sofre uma ruptura na sua parte externa “anulo fibroso” permite que o material que esta no seu interior “gel” saia, comprimindo uma das raízes do nervo ciático. A dor inicia-se devido a essa compressão causando uma isquemia na raiz nervosa ou devido a irritação desse material “gel” na raiz nervosa.

    Pode iniciar com quadro de dor lombar e/ou dor irradiada para o membro inferior, alteração da sensibilidade “formigamento” “dormência” “anestesia” em alguma região do membro inferior. Quando há uma piora do quadro pode ocorrer associado uma diminuição de força em algum movimento das pernas.

  • Radiografia: primeiro exame na investigação das diversas patologias da coluna lombar, proporcionando uma boa visão da anatomia da coluna e alterações degenerativas como alterações das facetas articulares e deformidades. Também pode ser realizado radiografias dinâmicas proporcionando uma avaliação da estabilidade entre os segmentos vertebrais.
  • Ressonância magnética lombar: Permite uma boa visão do disco, mostrando com clareza a hérnia de disco e a compressão das estruturas nervosas. Também demonstra alterações iniciais degenerativas do e protusões discais.  

    Medicação - Dependendo da intensidade da dor diversas medicações podem ser utilizadas antiinflamatórios, corticóides, analgésicos opióides. Também pode associar relaxantes musculares na presença de contraturas musculares.

    Fisioterapia - diversos recursos podem ser utilizados inicialmente métodos físicos calor, gelo, alongamento, tração. Após o quadro agudo introdução de exercícios posturais, fortalecimento muscular.

    Injeções - infiltrações guiadas por radioscopia ou tomografia

    Procedimentos endoscópicos para retirada do fragmento discal.

    Laminectomia minimamente invasiva com a utilização de microscópico.

    Dor que ocorre na região entre a décima segunda costela até o sulco interglúteo. Ela pode ser acompanhada de dor que se irradia para uma ou ambas as nádegas ou para as pernas na distribuição do nervo ciático (dor ciática).

    A lombalgia é um problema extremamente comum, que afeta mais pessoas do que qualquer outra afecção, à exceção do resfriado comum. Entre 65% e 80% da população mundial desenvolve lombalgia em alguma etapa de suas vidas, mas a maioria dos episódios não é incapacitante. Mais da metade de todos os pacientes com lombalgia melhora após 1 semana; 90% apresentam melhora após 8 semanas; e os restantes 7% a 10 % continuam apresentando sintomas por mais de 6 meses.

  • A degeneração dos discos intervertebral talvez seja a principal causa da dor
  • Degeneração das facetas articulares
  • Deformidades do tronco
  • Espondilolistese “escorregamento vertebral”
  • Uso excessivo das estruturas lombares (resultando em entorses e distensões)
  • Doenças sistêmicas com dor referida em região lombar, sendo identificadas mais de 70 doenças causasoras de dor
  • Sedentarismo
  • Fatores psicossociais
  • Esforços repetitivos
  • Excesso de peso
  • Posição não ergonômica no trabalho  

    Uma vez que a maioria dos casos de lombalgia é auto-limitada, o diagnóstico por imagem raramente é necessário. Os fatores que levam ao início da dor, bem como a natureza e a duração da dor, propiciam importantes pistas para a busca da provável causa

    Deve-se solicitar exames de imagem para a obtenção do diagnóstico quando a dor persiste por mais de duas semanas e os exames que podem ser solicitados são: radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea. Os exames laboratoriais devem ser solicitados quando a dor apresenta características inflamatórias

    “O médico através da história e o exame físico pode direcionar para o melhor exame para a obtenção do diagnóstico”

    Nenhuma forma isolada de tratamento é eficaz para todas as formas de lombalgia. Quando a dor é causada por uma doença sistêmica, o tratamento deve ser direcionado ao problema subjacente; entretanto, na grande maioria dos casos, os pacientes apresentam lombalgia em virtude de um problema mecânico que não pode ser identificado, por isso é extremamente importante o acompanhamento médico para estabelecer o diagnóstico preciso.

    De maneira geral o tratamento da lombalgia “mecânica” deve ser realizado quando:

    Aguda »

    • Repouso no leito não superior a 4 dias com passeios tão logo seja tolerado
    • Alívio da dor com analgésicos ou AINEs
    • fisioterapia
    • Exercício aeróbico leve durante as primeiras 2 semanas de tratamento, seguido por exercícios musculares do tronco
    • Retorno às atividades profissionais e de recreação usuais tão logo seja possível

    Essas diretrizes levam em consideração o histórico natural da lombalgia que está associado à melhora sintomática na grande maioria dos pacientes após 2 meses do início dos sintomas.

    Crônica »

    Baseia-se no alívio das causas e pode incluir perda de peso, exercícios para melhorar o tono e a resistência musculares e melhora da postura.

    Os analgésicos podem ser utilizados para aliviar a dor, porém o uso crônico de narcóticos opióides deve ser evitado. A injeção nos tecidos moles com corticosteróides e anestésicos locais pode propiciar alívio da lombalgia crônica associada a síndrome miofacial ou fibromialgia.

    O uso de antidepressivos pode ser utilizado associado a analgésicos e relaxantes musculares.

    Importante: a melhora postural e em alguns casos acompanhamento psicológico.

    Cirúrgico »

    “Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para aliviar a dor intratável ou a dor conseqüente a anormalidades estruturais”

    ESTENOSE DE CANAL LOMBAR

    Estenose lombar é o estreitamento do canal vertebral na região lombar. O canal vertebral contém a medula espinhal desde a porção cervical até a porção lombar alta.

    A porção média e a inferior do canal lombar contém as raízes nervosas da chamada cauda eqüina. O canal estreito pode comprimir estas raízes e determinar sinais e sintomas neurológicos.

    Congênita »

    Pacientes que apresentam estreitamento do canal vertebral por formação constitucional e devido protusões discais e leves alterações facetárias cursam precocemente com compressão das estruturas nervosas e sintomatologia dolorosa.

    Adquirida »

    Ocorre durante a vida em pacientes que devido a espondilodiscoartrose desenvolvem estreitamento do canal vertebral ocorrendo geralmente a partir da quinta década de vida.

  • Dor lombar
  • Dor irradiada para nádega ou membros inferiores
  • Alterações de sensibilidade
  • Dificuldade progressiva ao deambular denominada claudicação neurogênica
  • Perda de força em membros inferiores
  • Tronco encurvado anteriormente ao ficar em pé, postura esta que alivia a dor e melhora os outros sintomas  
  • Radiografia avalia a curvatura da coluna vertebral e podemos realizar exames dinâmicos para observar instabilidade
  • Ressonância magnética lombar evidencia com melhor clareza as estruturas nervosas comprimidas
  • Tomografia Lombar solicitada para avaliar calcificações ligamentares, diâmetro do forâmen intervertebral e princilmante osteófitos comprimindo o canal vertebral
  •  Mielotomografia: na impossibilidade de realizar ressonância magnética, e para avaliar instabilidade com compressão das estruturas nervosas  

    O tratamento conservador pode ser realizado como o uso de coletes, fisioterapia, fortalecimento muscular e manejo da dor com uso de medicações analgésicas ou mesmo infiltrações epidurais ou foraminais.

    Diferente da hérnia de disco que o tratamento conservador apresenta bons resultados na estenose de canal lombar muitas vezes a melhora não é mantida por um longo período.

    A Cirurgia é indicada quando o paciente não apresenta melhora com o tratamento conservador, piora da sintomatologia ou dor incapacitante.

    As opções de tratamento dependerá do correto diagnóstico de quais níveis estão comprimidos para avaliarmos as opções cirúrgicas para a descompressão como procedimento minimamente invasivos ou cirurgias abertas.