Cefaléia como uma urgência pediátrica

A cefaléia é um problema comum na prática clínica e um sintoma freqüente na infância e adolescência.

A queixa de cefaléia, com certa freqüência, representa um verdadeiro desafio para o médico, em virtude dos tipos de cefaléias encontrados. Existem hoje, bem definidas, mais de 200 tipos de cefaléias.

É tarefa do médico, ao atender a criança, estabelecer o diagnóstico a partir da história, exame físico e, se necessário, exames complementares apropriados. Os principais objetivos serão os de detectar doenças tratáveis o mais precocemente possível e instituir, a partir da compreensão dos mecanismos fisiopatogênicos, uma terapia sintomática racional.

O médico, ao atender a criança pela primeira vez, deve tentar identificar se a cefaléia é primária (quando não existe uma  causa identificável) ou secundária a um processo orgânico, tais como traumatismo crânio-encefálico, sinusite ou neoplasias.  

Uma anamnese bem feita ajuda a identificar as causas secundárias e a determinar a necessidade da realização de exames complementares.  
A anamnese deve ser feita cuidadosamente, já que o diagnóstico freqüentemente é baseado nela, mesmo em Unidades de Emergência, a maioria das crianças que se apresentam com cefaléia tem um exame físico e neurológico normal.  
Com uma anamnese, exame físico e neurológico bem feitos, devemos estabelecer uma proposição diagnóstica. Clinicamente, para fins práticos, podemos classificar as cefaléias usando os padrões de cefaléias descritos por Rothner:  
  - Cefaléia Aguda 
  - Cefaléia Aguda Recorrente 
  - Cefaléia Crônica Não Progressiva 
  - Cefaléia Crônica Progressiva
 
 

 CEFALÉIA AGUDA GENERALIZADA 

Nas cefaléias agudas generalizadas o diagnóstico diferencial envolve uma grande variedade de patologias, incluindo:  

A) Infecções sistêmicas. São a causa mais freqüente de cefaléia em Unidades de Emergência Pediátrica. Muitas crianças têm cefaléias devido a infecções, com ou sem febre (por exemplo: infecções virais inespecíficas, otites, gastroenterites). A cefaléia é geralmente acompanhada por sinais de infecção sistêmica, tais como febre e astenia. Os mecanismos causadores da cefaléia parecem não estar relacionados com a febre, mas com os efeitos diretos do próprio microorganismo.
 
B) Meningites e encefalites. Geralmente causam cefaléia generalizada mas também podem provocar dor localizada. Freqüentemente se associam à febre, náuseas e/ou vômitos, comprometimento do nível de consciência e sinais de irritação meníngea. Se houver suspeita, a punção de líquido céfalo-raquidiano (LCR) deve ser feita o mais rápido possível, desde que descartada a possibilidade de hipertensão intracraniana.
 
C) Hemorragias intracranianas. Na maioria das vezes provocam cefaléias de instalação abrupta e intensidade severa, podendo ser generalizada ou localizada na região occipital e associada a vômitos, torpor, coma, sinais de irritação meníngea e/ou sinais localizatórios no exame neurológico. Podem ser devidas a traumatismo crânio-encefálico (TCE) ou espontâneas, causadas pelo sangramento de má-formação arteriovenosa (MAV), aneurismas ou tumores.
 
D) Hipertensão arterial. Pode provocar cefaléia de instalação abrupta e generalizada, quando na vigência do pico hipertensivo. É uma eventualidade incomum na infância e pode estar associada à doença  renal. Se existir sinais e sintomas neurológicos focais, devemos pensar em encefalopatia hipertensiva.
 
E) Traumatismo crânio-encefálico (TCE). Podem causar cefaléia localizada ou generalizada imediatamente ou após alguns dias do trauma, que se resolve em dias ou semanas. Deve-se fazer exame de neuroimagem se houver alteração do estado de consciência, vômitos ou anormalidades focais. 

 

 CEFALÉIA AGUDA LOCALIZADA

As principais causas deste tipo de cefaléia são as sinusites, as otites e os  problemas dentários.
 
A) Sinusite aguda. A dor geralmente está associada com rinorréia purulenta, tosse e febre. A dor pode estar localizada na face, fronte ou área occipital. O diagnóstico pode ser confirmado pela radiografia simples dos seios da face mas, eventualmente, pode ser necessária a tomografia computadorizada. Associa-se à cefaléia: congestão nasal, descarga nasal purulenta e febre.
 
B) Otite Média. Especialmente freqüente  em crianças mais novas, pode provocar dor local ou irradiada para a região temporal. A simples otoscopia pode confirmar o diagnóstico.
 
C) Causas dentárias. As pulpites, as pericoronites, o abscesso dentário e a  disfunção da articulação temporomandibular (ATM) podem provocar dor dentária bem localizada ou irradiada para a orelha, região temporal e mandíbula. Em todas essas condições a dor tende a ser desencadeada ou agravada pela mastigação. 

 CEFALÉIA AGUDA RECORRENTE

Os episódios são separados por intervalos livres de dor. O paciente deve estar assintomático entre os episódios e  não apresentar nenhum sintoma de doença progressiva ou aumento da pressão intracraniana. A migrânea e a cefaléia do tipo tensional episódica (CTTE) são exemplos clássicos dessas cefaléias.
 
A migrânea é a cefaléia primária mais  freqüente nos estudos na população infantil em Unidades de Emergência.
 
Quando a história é compatível com o diagnóstico de migrânea e nenhuma anormalidade é encontrada no exame físico-neurológico da criança, a investigação complementar torna-se dispensável.  

 CEFALÉIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA

É uma cefaléia que ocorre diversas vezes por semana ou diariamente, não associada com sintomas de aumento da pressão intracraniana ou doença neurológica progressiva. Muitas vezes a dor tem duração de meses ou anos e o exame neurológico é normal. Exemplos deste tipo de cefaléia são a migrânea crônica e a cefaléia do tipo tensional crônica.
 
Apesar da alta freqüência, a dor é geralmente menos severa e somente uma pequena minoria procura atendimento médico em Unidades de Emergência.

 CEFALÉIA CRÔNICA PROGRESSIVA

É uma cefaléia que piora na freqüência  e intensidade com o tempo, geralmente associada a sintomas de hipertensão intracraniana. Se o  aumento da pressão intracraniana estiver presente, sinais e sintomas neurológicos vão incluir náuseas, vômitos, mudanças comportamentais, letargia, distúrbios visuais e/ou convulsão.  
O exame neurológico pode ser normal ou revelar papiledema, paralisia do VI par, sinais neurológicos focais. Neste grupo estão incluídas as cefaléias dos tumores cerebrais, da hidrocefalia, do abscesso  cerebral, do pseudotumor cerebral e do hematoma subdural crônico. A  tomografia e, eventualmente, a ressonância magnética serão os exames de primeira escolha. A punção lombar, por sua vez, será decisiva no diagnóstico e terapia do pseudotumor cerebral. 
A cefaléia do tumor cerebral ocorre  mais comumente durante a noite, podendo provocar despertar noturno, ou pela manhã, muitas vezes associada a vômitos, podendo ser exacerbada por mudança de posição, tosse e exercício. A dor é secundária à tração de estruturas sensíveis à dor ou obstrução do fluxo do LCR com resultante hidrocefalia.   A cefaléia da hidrocefalia é secundária à obstrução ou diminuição da absorção do LCR, com conseqüente aumento da pressão intracraniana.  
No pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana benigna), a cefaléia é devido a um aumento da pressão intracraniana sem evidência de infecção, lesão de massa ou hidrocefalia e geralmente vem acompanhada de diplopia, papiledema e paralisia de VI par craniano. O LCR é normal, exceto pelo aumento da pressão (> 200 mm/Hg). A TC ou RM é normal ou pode mostrar os ventrículos diminuídos. É idiopática ou secundária ao uso de vitamina A, ácido nalidíxico, obesidade, uso ou suspensão abrupta de esteróides. 
Nos abscessos cerebrais a cefaléia geralmente está associada à febre, convulsões, hemiparesia, papiledema e paralisia de VI par. São mais  comuns em pacientes com cardiopatias congênitas cianóticas e infecções crônicas. O diagnóstico é feito por neuroimagem. 
No hematoma subdural crônico a cefaléia pode ser de estabelecimento insidioso e intensidade flutuante, com piora progressiva. Menos da metade dos pacientes fornece uma história prévia de TCE.  
Portanto, os sinais e sintomas de alarme numa cefaléia crônica progressiva são: cefaléia matinal ou noturna, despertar noturno pela cefaléia, vômitos incoercíveis acompanhando a cefaléia, convulsões, papiledema, paralisia de pares cranianos, ataxia e outros sinais localizatórios.