Cefaléia na Criança

Cerca de um terço das crianças com até 7 anos de idade sofre com episódios de cefaléia primária, das quais a forma mais comum é a migrânea. A incidência de cefaléia aumenta com a idade ocorrendo em 39% das crianças na idade de 7 anos, e 69% aos 14 anos. Antes da puberdade, a incidência de cefaléia primária é maior em meninos e após esse período passa a predominar no genero feminino. (1,2,3) A freqüência de cefaléia na infãncia leva à necessidade do pediatra desenvolver habilidades para um bom diagnóstico deste sintoma clínico, tornando-se apto a identificar as causas do mesmo, solicitando os exames complementares que sejam realmente necessários para cada caso e procedendo à prescrição de tratamento adequado.

A cefaléia pode se apresentar como um sintoma agudo ou crônico. Deve-se ressaltar a importância da anamnese e do exame físico para o diagnóstico.

A migrânea e a cefaléia do tipo tensional são as duas formas mais freqüentes de cefaléias primárias da infância e adolescência. A migrânea é uma desordem caracterizada por uma ativação espontânea ou desencadeada por fator gatilho do complexo trigemino-vascular, e pode ser decorrente também de inflamação em torno dos vasos ou das meninges, estimulados por via periférica ou central da dor sobre o complexo trigemino-cervical. A migrânea é causada, portanto por uma combinação de inflamação neurogênica e vasodilatação arterial, principalmente envolvendo ramos da artéria temporal, dando a caracteristica pulsátil à mesma. Na migrânea com aura, os sintomas são provavelmente ocasionados pelo fenômeno denominado de depressão cortical alastrante, onde uma onda de excitação neuronal transita sobre o córtex cerebral sendo seguida por uma depressão da atividade neuronal cortical.

A cefaléia pode ocorrer por estimulação das estruturas nervosas, em decorrência de: compressão, irritação, inflamação, deslocamento ou dilatação das estruturas intra ou extracranianas, como a pele, tecido celular subcutâneo, músculos, tendões, periósteo, nervos sensitivos: V,VII,IX,X e nervos cervicais; grandes vasos, artérias, veias, seios venosos e as meninges, principalmente a duramáter. Tanto na cefaléia quanto na migrânea, os estímulos nervosos originados dos dois terços anteriores do cérebro são levados pelo nervo trigêmio,enquanto que os estímulos das regiões occipitais são transmitidos pelos nervos cervicais superiores. 

Algumas formas de cefaléia, e principalmente algumas formas de migrânea são determinadas geneticamente como, por exemplo: o gen CACNA1A do cromossomo 19 encontrado em famílias com hemiplegia alternante. Ainda pode estar ligada à fator genético de migrânea, como o gene transportador de dopamina receptor 4 dopamina e dopamina beta-hidroxilase (DR4).

Fatores alimentares e alérgicos tem importância e funcionam como gatilho nas migrâneas. Entre os diversos alimentos, substâncias e aditivos capazes de desencadear o quadro enxaquecoso são: chocolate, queijo, frutas cítricas, cachorro quente, monoglutamato de sódio, aspartame, alimentos gordurosos, sorvetes, refrigerantes contendo cafeína, bebidas alcoólicas(vinho tinto e cerveja). Substâncias como: sulfitos, tiramina, feniletilamina, histamina e nitrítos. Bem como ainda outros fatores como: o jejum prolongado, estresse, fadiga, estímulos sensoriais, privação do sono e trauma craniano podem estar associados à presença de migrânea em qualquer idade.

As Cefaléias podem classificadas de acordo com a sua etiologia em: primárias e secundárias.

Sendo as primárias:

  • Enxaquecas
  • Cefaléia tipo tensional
  • Cefaléias em salva e outras cefaléias trigêmino-autonômicas

 

Secundárias:

  • Desencadeadas por doenças benignas e reversíveis, e pode desaparecer com tratamento da causa básica
  • Ocasionadas por doenças potencialmente graves com ou sem tratamento emergencial.

 

Sendo os sinais de alerta como preditivos de patologia possivelmente grave e portanto , recomenda-se investigação através de exames complementares:

  • Cefaléia recente explosiva e ou de caráter progressivo na freqüência e na intensidade, ou que subitamente mudam de padrão.
  • Cefaléia persistentemente unilaterais.
  • Cefaléia refratária ao tratamento.
  • Cefaléia associada à sinais raquimedulares ou sinais clínicos sugestivos de aumento da hipertensão intracraniana e sinais neurológicos focais e ou febre.
  • Cefaléias associadas a traumatismo craniano.

 

A Cefaléia Aguda freqüentemente pode estar relacionada à: febre, traumatismo cranioencefálico, hemorragia subaracnoidéia, pós-crise convulsiva, cefaléia por esforço, por hipertensão arterial sistêmica, secundária a processos inflamatórios ou infecciosos, disfunção da articulação temporo-mandibular e alterações oftalmológicas. Um tipo específico de cefaléia aguda recorrente é a cefaléia cíclica, ou seja, há intervalos livres entre cada episódio. O exemplo típico é a enxaqueca ou migrânea. O diagnóstico das migrâneas é realizado com base na classificação proposta pela Sociedade Internacional de Cefaléia

Na criança existem alguns sintomas que podem ser expressões precoces de manifestações enxaquecosas posteriores, denominadas de Síndromes Periódicas da Infância ou equivalentes da Enxaqueca, como: vômitos cíclicos; cólicas cíclicas; vertigem paroxística benigna; torcicolo paroxístico benigno; enjôo de movimento e a hemiplegia alternante da infância. Em adolescentes e adultos é encontrada a cefaléia em salvas e a cefaléia hemicraniana crônica. 

Cefaléia Crônica é caracterizada por cefaléia com duração de meses, de natureza não progressiva, e ausência de alterações orgânicas. A cefaléia tensional é um exemplo típico, sendo considerada como: psicogênica de tensão, depressão, de conversão e de contração muscular, ela normalmente é precipitada por condições psicológicas e localizada-se em região bifrontal e bitemporal. Em tais casos é importante avaliar as condições emocionais, sociais e psicológicas do paciente e da familia. 

Cefaléia Crônica Progressiva é um forma persitente de cefaléia, a qual vai a dor progredindo e piorando com o tempo, sintomas como vômitos podem surgir e é agravada pelo movimento ou esforço. Nestes casos é comum a alteração de comportamento. Fatores de risco podem estar presentes como; trauma, cardiopatias, imunosupressão, coagulopatias. Deve-se procurar observar de forma minuciosa a história e o exame fisico/neurológico, pois a possibildade de existir um substrato orgânico nesta forma de cefaléia é grande.

Cefaleia mista é um forma comum de cefaléia. Nela podem coexistir duas formas de cefaléia como, a cefaléia tensional intercalada com crises de migrânea. Parece que o estresse é o principal causador desta forma de cefaléia. 

Tratamento

O tratamento das cefaléias deva ser dividido em sintomático e profilático. Na cefaléia sintomática, trata-se de uma crise aguda, na qual a intervenção visa o controle imediato da dor. Já o tratamento o profilático objetiva a redução do número e ou da intensidadade das crises. Como medidas não farmacológicas, na cefaléia aguda recomenda-se repouso, ambiente calmo com pouca luminosidade, sono e compressas frias nas têmporas. 

Nas cefaléias de leve intensidade está indicado: aspirina(30-60mg/kg), paracetamol(120-480mg/dose) dipirona(6-16mg/kg/dose) e antiinflamatórios não hormonais(AINH), como o naproxeno(10-15mg/kg/dia), ibuprofeno(10mg/kg/dose) e o isometepteno(6-16mg/kg/dose); Nas formas moderadas: aspirina, AINH, ergotamina(1mg/kg/dose) e dihidroergotamina, e nas formas migranosas usar: naratriptano, sumatriptano,SC/VO25(mg/dose)intra-nasal-spray (10mg/dose para crianças de 20-39kg kg e 20mg para crianças acima de 40 kg) zoltriptano(2,5-5mg/dose) e rizatriptano(5-10mg/dose) e o naratriptano(2,5mg/dose). O sumatriptano é a droga do grupo dos triptanos mais pesquisada em crianças, e com bons resultados. Nas formas severas ou fortes: dipirona endovenosa, clonixinato de lisina, indometacina, ibuprofeno, sumatriptano, clorpromazina, dexametasona e haloperidol . Estes três últimos são mais indicados nas formas severas ou no estado migranoso. Deve-se associar em caso de náuses e vômitos, a metoclopramida ou a domperidona. 

O tratamento profilático é utilizado nas cefaléias em que o número de crises é frequente: (mais do que duas a três crises ao mês) ou incapacitantes, de forte intensidade e rebeldes às medicações comumente utilizadas. Os mecanismos básicos das medicações profiláticas são: antoagonismo dos receptores 5-HT 2, modulação do extravasamento plasmático vascular, modulação de mecanismos de controle aminérgico centrais, ou efeitos estabilizantes sobre a membrana plasmática via canais voltagem-sensíveis Os principais medicamentos utilizados na profilaxia das cefaléias são: propranolol(0,5-1mgkg/dia); flunarizina(2,5-10mg/dia)Divalproato de sódio(15-30mg/kg); amitriptilina(25-75mg/dia); ciproheptadina(4-12mg/dia; pizotifeno(0.5-1,5mg/dia) 

Mais recentemente vem sendo indicado também o uso de dois anticonvulsivantes no tratamento profilático das cefaléias. Embora não existam estudos controlados, os mesmos já estão sendo empregados também na pediatria: O levetiracetam é usado em crianças acima de 9 anos e o topiramato esse em crianças acima de 12 anos.. O uso da toxina butolínica para o tratamento de algumas formas de cefaléias em adultos encontra-se ainda em estudo, o seu emprego em crianças e em adolescentes ainda não foi testado.