Cefaléia em Salvas

Cefaléia em salvas (CS) é um tipo de dor de cabeça diferente da enxaqueca e da cefaléia tipo tensional. É definida como uma doença neurológica e é conhecida como uma das piores dores de cabeça que o ser humano pode experienciar. Ao contrário da enxaqueca, afeta mais homens que mulheres, acomete apenas um lado da cabeça, mais na região da fronte e olho, acompanhada de lacrimejamento, vermelhidão nos olhos, entupimento nasal, coriza, suor no rosto e queda da pálpebra. Um aspecto marcante é a ritmicidade das crises, tanto com um período preferencial de ocorrer ao longo do ano, como na sua predileção para atacar à noite.

A Dor de Cabeça em Salvas, ou "Cluster Headache", é o tipo de dor de cabeça mais intensa descrita pela medicina, habitualmente caracterizada pelos pacientes como sendo em "facadas". Os sofredores de dor de cabeça em salvas adotam medidas desesperadas durante as crises, como bater com a cabeça na parede para tentar aliviar a dor. Ela se apresenta de forma rítmica, fazendo com que alguns pacientes consigam prever o horário da próxima crise, provocando grande ansiedade antecipatória.

Não é tão comum como outras dores de cabeça primárias, como a enxaqueca e as dores de cabeça do tipo tensional. As causas dessa dor ainda são desconhecidas, mas parece haver uma disfunção em um núcleo de uma importante estrutura cerebral chamada hipotálamo.

Há estudos recentes sugerindo a relação entre a dor de cabeça em salvas e distúrbios do sono, como apnéia e ronco. Os mecanismos que deflagram as crises são desconhecidos, mas durante as crises ocorrem alterações do tipo edema (inchação) e tortuosidade na parede da artéria carótida interna em determinados trechos de seu trajeto dentro do crânio. Já se sabe que a dor de cabeça em salvas não é causada por alergias, fumo, álcool e herança genética (apesar de trabalhos recentes sugerirem ligação genética entre o cluster e pacientes com enxaqueca). É comum esses pacientes serem erradamente diagnosticados como portadores de enxaqueca, neuralgia do trigêmeo, dor facial atípica e problemas de oclusão dentária, sendo muitas vezes submetidos a terapias erradas e esdrúxulas como laser, prescrição de antiepiléticos, cirurgias, tratamentos dentários e outras.

A cefaleia em salvas compromete de 0,1 a 0,4% da população, sendo que os homens são mais acometidos que as mulheres, em uma proporção de nove para um. Essa dor normalmente inicia-se entre as idades de 20 a 40 anos.

Como o médico faz o diagnóstico de cefaléia em salvas? Infelizmente os sofredores de cefaléia em salvasperegrinam anos e até décadas sem ter um diagnóstico correto. São diagnosticados como enxaqueca, neuralgia do trigêmeo, quando não são taxados de loucos…

A cefaléia em salvas é tão característica e distinta das outras dores de cabeça que o diagnóstico pode ser feito a partir das primeiras palavras do paciente. Em alguns casos, já se pode suspeitar só pelas características faciais, pois alguns deles apresentam o rosto marcado, cheio de rugas; é a chamada fácies “leonina”, e a pele tem aspecto de casca de laranja.

SALVA é o período de tempo (dois a quatro meses) durante o qual ocorrem as crises de dor.
 

Como reconhecer a cefaleia em salvas?

Normalmente as crises da Dor de Cabeça em Salvas apresentam-se como:

  • De um só lado e sempre do mesmo lado da cabeça;
  • Em volta do olho, mas podendo também ser na fronte, têmpora e até na face;
  • Intensidade muito elevada e caráter excruciante ou lancinante;
  • Duração de 15 minutos a três horas e aparecendo em dias seguidos ou alternados;
  • Com frequência entre uma e oito vezes por dia, se manifesta em horas semelhantes e    comumente acorda os seus portadores no meio da noite, fazendo-os pular fora da cama antes de totalmente acordados, tal a sua intensidade;
  • Geralmente é associada com vermelhidão ocular, lacrimejamento e entupimento nasal (às vezes com corrimento nasal) do mesmo lado da dor;
  • A dor em geral dura de dois a quatro meses por ano, desaparecendo sozinha para retornar   após períodos variados de tempo, que podem chegar a anos, comumente nas mesmas épocas.
  • Por vezes, a dor evolui para ausência de remissões ou períodos sem dor, ou já começa sendo permanente, o que se constitui na modalidade CRÔNICA de dor de cabeça em salvas.

    Abaixo podemos observar a face típica de um sofredor de dor de cabeça em salvas:

    Apesar das características aparentes, o médico faz o diagnóstico de cefaléia em salvas baseado nos seguintes critérios diagnósticos:

    a) pelo menos cinco crises preenchendo critérios B a D ;

    b) dor forte ou muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 minutos a 3 horas, se não tratada;

    c) a cefaléia é acompanhada de pelo menos um dos seguintes itens:

    1. hiperemia conjuntival (olho vemelho) e/ou lacrimejamento ipsilaterais (do mesmo lado da dor);
    2. congestão nasal e/ou rinorréia (coriza nasal) ipsilaterais;
    3. edema palpebral (inchaço nos olhos) ipsilateral;
    4. sudorese frontal e facial ipsilateral;
    5. miose e/ou ptose (queda da pálpebra) ipsilateral;
    6. sensação de inquietude ou agitação.

    As crises têm freqüência variante de uma a cada dois dias a oito por dia, se não for atribuída a outro transtorno, ou seja, no caso de um tumor, aneurisma ou outra doença.

    A Cefaleia em salvas é uma cefaléia que afeta principalmente o homem adulto. Um fenômeno recente vem acontecendo na cefaleia em salvas: a mulher ganha espaço não só no mercado de trabalho mas também na quantidade de casos de Cefaleia em salvas. Os primeiros dados sobre a doença apontavam para uma taxa de oito homens para uma mulher com esse tipo de cefaléia, quer dizer que havia 8 vezes mais homens que mulheres comCefaleia em Salvas. Esses números baixaram. Ainda os homens tem mais Cefaleia em Salvas, mas em uma relação menor, de dois a três homens para um mulher.

    A idade média de início mais comum é 28 anos, mas a faixa de 20 a 40 anos é geralmente respeitada. Pode ocorrer na infância (raramente) e freqüentemente os pacientes se mantém com crises até as décadas mais adiantadas.

    Alguns fatores são precipitantes de crises e outros fatores são de risco para o aparecimento da cefaléia em salvas.

    Tabagismo e etilismo são muito associados a salvas. Geralmente são pacientes que fumam ou já fumaram ou até mesmo são tabagistas passivos. O álcool é um potente deflagrador de crises; em geral o paciente bebe com exageros fora dos surtos e sabe que não pode pôr uma gota de álcool na boca quando em fase de crises.

    Altitude, baixa saturação de oxigênio, exposição a solventes, altas temperaturas, muita ansiedade, alterações do ritmo biológico, do ciclo sono-vigília e oscilações do humor são também associadas à Cefaleia em Salvas.

    Os mecanismos da cefaléia em salvas são diversos, mas podemos dividir em três grupos ou aspectos: cronobiológico, vascular e oxigenação.

    cronobiológico se dá porque na Cefaleia em Salvasocorre a disfunção de um núcleo (núcleo supraquiasmático) numa região pequena e central do cérebro, o hipotálamo. O núcleo supraquiasmático é nosso relógio biológico. É através dele que ocorre o estímulo para a produção e secreção de melatonina na glândula pineal, substância que é alterada no sofredor de cefaléia em salvas.

    O aspecto vascular se dá pelas alterações circulatórias das artérias cerebrais. A oxigenação interfere na cefaléia, pois muitos pacientes apresentam apnéia do sono, uma doença que reduz as taxas de oxigênio no cérebro. Também são fatores de risco o tabagismo e a altitude, ambos pela alteração nos níveis de O2.

    Tratamento da Cefaléia em Salvas

    O tratamento da cefaléia em salvas deve ser iniciado unicamente depois de um diagnóstico correto. Deve-se tratar preventivamente, ou seja, evitar que as crises apareçam, e também tratar a crise na hora que ela vem. Como a doença se manifesta por surtos, é interessante fazer um tratamento de transição, com medicamentos ou procedimentos que fazem efeito nas crises, enquanto o tratamento preventivo inicia gradualmente o seu efeito.

    O tratamento para a dor de cabeça em salvas é dividido em tratamento das crises e tratamento preventivo.

    O ideal é que se trate preventivamente a dor para que ela não chegue a se manifestar. Se ainda assim as crises de dor acontecem, o tratamento também é feito com medicamentos, que excluem analgésicos comuns, muitas vezes prescritos incorretamente. É muito importante ressaltar que o tratamento CORRETO consegue aliviar e reduzir significativamente esta dor na grande maioria dos pacientes. 

    Tratamento das crises 

    O tratamento das crises geralmente é eficaz e deve ser cuidadosamente discutido com o seu médico em relação ao ajuste de doses, periodicidade de uso e efeitos adversos ou colaterais comuns e potenciais. O paciente deve anotar sempre em um relatório diário a freqüência, a intensidade e a duração das crises, assim como a utilização dos medicamentos que irão resgatá-lo da dor, que frequentemente é de grande intensidade e incapacitante.

    Sumatriptan injetável subcutâneo e a inalação de oxigênio a 100%  são os tratamentos de escolha para as crises de dor de cabeça em salvas.

    O oxigênio a 100% inalado através de máscara facial, com fluxo de 7-8 litros por minuto, com o paciente sentado, inclinado para frente e apoiando os cotovelos sobre as coxas, é eficaz e bem tolerado. Com a utilização da técnica correta, 70% das crises podem ser abolidas em 10 minutos e, 90%, dentro de 20 minutos. A inalação de oxigênio deve ser iniciada no momento em que a dor começa e persistir por 20 minutos ou até que a dor desapareça. Se a dor não melhorar, deve-se parar por 5 minutos e depois reiniciar por mais 20 minutos. Não se deve respirar rápido e sim normalmente. Os pacientes que melhor respondem à inalação do oxigênio são os portadores de dor de cabeça em salvas episódica com menos de 50 anos de idade.

    Sumatriptan injetável subcutâneo é a mais eficiente terapia aguda para a dor de cabeça em salvas. Para muitos pacientes seu uso é mais prático do que a inalação de oxigênio. Não apresenta efeitos colaterais sérios e seu uso a longo prazo não revela a necessidade de usar doses cada vez maiores para se obter o mesmo efeito.

    O sumatritpan é bem tolerado e, quando se respeitam as suas contra-indicações referentes a doenças isquêmicas do coração, hipertensão não controlada, angina de Prinzmetal, hipersensibilidade à substância e uso concomitante de determinados antidepressivos, não ocorrem efeitos importantes sobre o sistema cardiovascular.

    Tratamento Preventivo

    O tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas deve sempre ser priorizado, mesmo levando-se em conta que mais de 90% dos pacientes respondem à inalação de oxigênio a 100% ou ao uso do sumatriptan injetável subcutâneo durante as crises.

    Para o tratamento preventivo usam-se medicamentos em caráter diário, como, por exemplo, o Verapamil e a Metisergida, tomados em doses variadas e por um período de tempo de 2 a 4 meses (ou enquanto durar o surto), a partir do momento em que o ciclo de dor se reinicia.

    Os derivados da ergotamina também podem ser usados no tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas. Pacientes com crises apenas durante a noite podem ser tratados com ergotamina em cápsulas ou comprimidos uma hora antes de se deitarem. A razão para essa utilização é relacionada ao momento em que se inicia a fase REM (que é a fase de sonhos ou dos movimentos rápidos dos olhos - REM significa Rapid eye moviments) do sono, quando geralmente acontecem as crises de dor de cabeça em salvas.

    Existem, ainda, outras drogas preconizadas para o tratamento preventivo da dor de cabeça em salvas. A escolha da substância a ser usada depende do tipo de dor de cabeça em salvas, comorbidades do paciente (ou doenças concomitantes que ele tenha) e perfil de tolerabilidade individual.